เอกสารประกอบการเคลมประกันสุขภาพและประกันเดินทาง
ชุดเอกสารเคลมประกันประกอบด้วยใบรับรองแพทย์ ใบสรุปการรักษา ใบเสร็จค่ารักษา และรายละเอียดค่าใช้จ่าย เมื่อยื่นต่อบริษัทประกันต่างประเทศมักต้องแปลและรับรองตามที่กรมธรรม์กำหนด
การเคลมค่ารักษาพยาบาลอาศัยเอกสารสองด้านคู่กัน คือด้านการแพทย์ที่อธิบายว่าเกิดอะไรขึ้นและรักษาอย่างไร กับด้านการเงินที่แสดงว่าจ่ายอะไรไปเท่าไร บริษัทประกันจะเทียบสองด้านนี้กับเงื่อนไขกรมธรรม์ ดังนั้นเอกสารที่ขาดด้านใดด้านหนึ่งมักถูกขอเพิ่มและทำให้การพิจารณาช้าลง
เอกสารด้านการเงินที่ผู้รับมักขอคือใบเสร็จรับเงินฉบับจริงและใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่าย (itemised bill) ที่แยกรายการค่าห้อง ค่ายา ค่าหัตถการ และค่าแพทย์ ส่วนด้านการแพทย์คือใบรับรองแพทย์และใบสรุปการรักษาที่ระบุการวินิจฉัยและวันที่รักษา
เมื่อยื่นต่อบริษัทประกันในต่างประเทศ ต้องแปลเอกสารเป็นภาษาที่กรมธรรม์กำหนด และหลายบริษัทขอให้รับรองสำเนาถูกต้องหรือรับรองคำแปล บางกรณีถึงขั้นขอเอกสารที่ผ่านนิติกรณ์ของกรมการกงสุล จึงควรขอรายการเอกสารเป็นลายลักษณ์อักษรจากบริษัทก่อนเริ่มแปล
ข้อมูลในชุดเคลมเป็นข้อมูลสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลอ่อนไหวตาม PDPA มาตรา 26 การให้ความยินยอมเปิดเผยข้อมูลต่อบริษัทประกันจึงควรทำเป็นลายลักษณ์อักษรและระบุขอบเขตให้ชัดเจนว่าเปิดเผยข้อมูลช่วงใดเพื่อวัตถุประสงค์ใด
เอกสารที่ต้องเตรียม
- แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมของบริษัทประกัน กรอกครบและลงนาม
- ใบรับรองแพทย์ระบุการวินิจฉัยและวันที่เข้ารับการรักษา
- ใบสรุปการรักษาหรือใบสรุปการนอนโรงพยาบาล
- ใบเสร็จรับเงินฉบับจริงและใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่ายแยกรายการ
- สำเนาหน้าตารางกรมธรรม์ หนังสือเดินทาง และหลักฐานการเดินทาง กรณีประกันเดินทาง
ลำดับขั้นตอน
- ขอรายการเอกสารและกำหนดเวลายื่นเคลมจากบริษัทประกันเป็นลายลักษณ์อักษร
- รวบรวมเอกสารด้านการแพทย์และด้านการเงินจากสถานพยาบาลให้ครบในคราวเดียว
- รับรองสำเนาถูกต้องโดยสถานพยาบาลหรือทนายความผู้ทำคำรับรองลายมือชื่อและเอกสารตามที่บริษัทกำหนด
- แปลเอกสารเป็นภาษาที่กรมธรรม์กำหนด และรับรองคำแปลเมื่อบริษัทกำหนด
- ยื่นเคลมภายในกำหนดเวลา และเก็บหลักฐานการยื่นทุกครั้ง
เช็กลิสต์ก่อนยื่น
- ยอดรวมในใบเสร็จตรงกับยอดในใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่าย
- วันที่รักษาในเอกสารทุกฉบับสอดคล้องกัน
- ชื่อผู้เอาประกันตรงกับชื่อในกรมธรรม์และหนังสือเดินทาง
- แบบฟอร์มเคลมลงนามครบทั้งผู้เอาประกันและแพทย์ในช่องที่กำหนด
- ยื่นภายในกำหนดเวลาที่กรมธรรม์ระบุ
คำแนะนำจากทีมงาน
- ถ่ายสำเนาใบเสร็จฉบับจริงทุกใบก่อนส่ง เพราะบริษัทมักเก็บต้นฉบับไว้
- ขอใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่ายเป็นภาษาอังกฤษจากโรงพยาบาลตั้งแต่วันชำระเงิน หากมีบริการ
- หากรักษาหลายครั้ง ให้จัดชุดแยกตามครั้ง พร้อมสารบัญ เพื่อให้ผู้พิจารณาตรวจได้เร็ว
- เก็บหลักฐานการเดินทาง เช่น บัตรโดยสารและตราประทับเข้าเมือง สำหรับประกันเดินทางที่คุ้มครองเฉพาะช่วงเดินทาง
ข้อควรระวัง
- ส่งเฉพาะใบเสร็จโดยไม่มีเอกสารทางการแพทย์ ทำให้บริษัทไม่มีข้อมูลประกอบการพิจารณา
- ยื่นเกินกำหนดเวลาที่กรมธรรม์ระบุ ซึ่งอาจกระทบสิทธิเรียกร้อง
- แปลไม่ครบทุกหน้า เช่น ข้ามหน้าที่มีรายการค่าใช้จ่าย
- ส่งต้นฉบับใบเสร็จโดยไม่เก็บสำเนา ทำให้ยื่นซ้ำต่อผู้รับรายอื่นไม่ได้
- ให้ความยินยอมเปิดเผยข้อมูลสุขภาพแบบไม่จำกัดขอบเขต ทั้งที่ควรระบุช่วงเวลาและวัตถุประสงค์
คำถามที่พบบ่อย
ต้องใช้ใบเสร็จฉบับจริงหรือสำเนาได้
ส่วนใหญ่บริษัทประกันขอฉบับจริงเพื่อป้องกันการเรียกร้องซ้ำ หากต้องยื่นหลายแห่งควรแจ้งบริษัทล่วงหน้าและขอแนวทางเป็นลายลักษณ์อักษร
เอกสารเคลมต้องแปลเป็นภาษาอังกฤษไหม
ขึ้นกับเงื่อนไขของกรมธรรม์และประเทศของบริษัทประกัน บางบริษัทรับเอกสารภาษาไทยพร้อมคำแปล บางบริษัทกำหนดคำแปลที่ได้รับการรับรอง
ต้องรับรองคำแปลที่กรมการกงสุลด้วยหรือไม่
จำเป็นเมื่อบริษัทหรือหน่วยงานปลายทางกำหนดให้ใช้เอกสารที่ผ่านนิติกรณ์ กรณีทั่วไปการรับรองคำแปลโดยผู้แปลที่รับรองได้อาจเพียงพอ ควรขอข้อกำหนดเป็นลายลักษณ์อักษรก่อน
ยื่นเคลมช้ากว่ากำหนดจะเป็นอย่างไร
กรมธรรม์ส่วนใหญ่กำหนดระยะเวลายื่นไว้ การยื่นล่าช้าอาจกระทบสิทธิเรียกร้อง จึงควรแจ้งเหตุขัดข้องต่อบริษัทเป็นลายลักษณ์อักษรทันทีที่ทราบ
โรงพยาบาลไม่ออกใบแสดงรายละเอียดค่าใช้จ่ายให้ทำอย่างไร
ติดต่อฝ่ายการเงินของโรงพยาบาลเพื่อขอใบสรุปค่าใช้จ่ายแยกรายการย้อนหลัง โดยแนบสำเนาใบเสร็จและข้อมูลการเข้ารับบริการเพื่อให้ค้นข้อมูลได้
บริษัทประกันขอเวชระเบียนทั้งหมดได้หรือไม่
การเปิดเผยข้อมูลสุขภาพต้องมีฐานทางกฎหมายหรือความยินยอมตาม PDPA ผู้เอาประกันจึงสามารถระบุขอบเขตของการยินยอมให้ครอบคลุมเฉพาะเท่าที่จำเป็นต่อการพิจารณาเคลมได้
ต้องการให้ตรวจเอกสารก่อนยื่น ติดต่อ LINE @nycli โทร +66-83-249-4999 หรืออีเมล nycli@ilc.ltd ทีมงานจะแจ้งขั้นตอน เอกสารที่ยังขาด และกรอบเวลาที่เป็นไปได้จริงตามกรณีของคุณ